Дисбактериоз
Дисбактериоз
Восстановление после применения антибиотиков
Лямблиоз
Исследование мочи
Спортивная Генетика
Лабораторная диагностика
Научно-популярная микробиология

Синдром Раздраженного Кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.


Историческая справка
СРК является крайне важной социальной патологией, изучение которой ведется с конца XIX в. Первые описания СРК в рамках «мукозного энтерита» предста-
влены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. В 1892 г. английский клиницист W.Osler выделил основные проявления этого заболевания, назвав его             «слизистым колитом», и обратил внимание на то, что чаще всего они наблюдаются у пациентов, склонных к истерии и депрессии. В 1929 г. H.Bockus предложил термин
«синдром раздраженной толстой кишки». В качестве синонимов использовались также понятия «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз
толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея» и др.
По предложению выдающегося русского терапевта В.П.Образцова подобные заболевания в отечественной медицине обозначались как «хронический энтерит»,
«хронический колит», «хронический энтероколит». В наше время пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. Первые диаг-
ностические критерии для постановки диагноза СРК были сформулированы в 1978 г. А.Маннингом. Именно они легли в дальнейшем в основу рекомендаций груп-
пы международных экспертов по диагностике и лечению СРК и получили обозначение «Римские критерииI» (Рим, 1988 г.). В последующем эти критерии дважды
пересматривались – в 1999 г. (Римские критерии II) и в 2006 г. (Римские критерии III).


Распространенность
Около 15–20% населения земного шара страдают СРК. В США более 20 млн взрослых жителей имеют симптомы этого заболевания. В общей структуре гастроэнтероло-
гической патологии в этой стране СРК занимает 1-е место и составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Около 12% пациентов, обращающихся за по-
мощью к врачу общей практики, предъявляют жалобы, характерные для СРК. При этом у женщин СРК развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у 13,5% лиц в возрасте 15–34 лет, у 13% – 35–44 лет и у 9%– 45 лет и старше. Таким образом, заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.


Этиопатогенез
Хотя СРК рассматривается как нозологическая форма (согласно МКБ-10), этиология его неизвестна.

СРК в настоящий момент считается биопсихосоциальным расстройством, которое формируют два патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорно-моторная дисфункция, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности. Изменение висцеральной чувствительности имеет 2 аспекта:
1) восприятие боли:
– снижение порога восприятия боли,
– более интенсивные ощущения боли при нормаль-
ном пороге восприятия;
2) изменения двигательной активности кишечника:
– повышенная чувствительность воспринимающего
аппарата кишечника в ответ на нормальный сти-
мул к сокращению отвечает гиперкинетической
реакцией,
– нормальная чувствительность, гиперкинетический
ответ.


Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов обнаружено примерно в 1/4 случаев СРК. Aggarwal и соавт. показали, что вагусная дисфункция ас-
социирована с СРК с преобладанием запоров, в то время как у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая адренергическая дисфункция.
Важную роль в функционировании кишки как в норме, так и при патологии играет центральная нервная регуляция, в частности так называемая ось мозг–кишка. Так, с одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой – на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы (ЦНС), в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность. Кроме того, в настоящее время изучаются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Обсуждается роль
опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в регуляции моторики и секреции кишки.

К психосоциальным факторам, участвующим в формировании симптомов СРК, относятся:
– эмоциональное, сексуальное и физическое насилие;
– стрессовые ситуации;
– хронический социальный стресс и тревожные рас-
стройства;
– дезадаптивное копинговое поведение.

Симптомы тревоги.

 

• Немотивированное уменьшение массы тела

• Начало заболевания в пожилом возраст

• Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна)

• Постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом

• Прогрессирование выраженности симптомов, рактолстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза)

Симптомы тревоги

(Римские критерии III)

• Лихорадка

• Гепатомегалия, спленомегалия

• Кровь в кале

• Лейкоцитоз

• Анемия

• Увеличение СОЭ

• Изменения в биохимии крови

Римские критерии III
Диагноз СРК согласно Римским критериям III (2006 г.) устанавливается:
1) при наличии в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес:
– рецидивирующей абдоминальной боли;
– ощущения дискомфорта в области живота;
2) в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
– улучшение состояния после дефекации;
– начало связано с изменением частоты стула;
– начало связано с изменением формы кала.


Дополнительными симптомами являются:
1) патологическая частота стула:
– меньше 3 раз в неделю;
– чаще 3 раз в день;
2) патологическая форма стула:
– комковатый или твердый;
– жидкий или водянистый;
3) натуживание при дефекации;
4) императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.


Важно, что критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее чем за 6 мес. Дискомфорт означает неприятное ощущение, но
не описанное как боль. Также следует иметь в виду, что очень часто СРК может сочетаться или манифестирует с так называемыми внекишечными проявлениями. К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи.


В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и перепол-
нения в подложечной области, боль в верхней половине живота.


Классификация СРК
Согласно критериям III пересмотра классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы
кала.

В соответствии с ней выделяют 4 типа СРК:
1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций;
2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций;
3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций;
4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBSC, D или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).
Важно, что во всех случаях речь идет об актах дефекации без применения слабительных или антидиарейных средств.


Диагностика
В обязательном порядке проводятся:
1) лабораторные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния печени (общий билирубин крови; аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, ГГТП);
– копрограмма;
– анализ кала на дисбактериоз;
– анализ кала на скрытую кровь;
2) инструментальные исследования:
– ректороманоскопия;
– ирригоскопия;
– ультразвуковое исследование органов брюшной
полости и малого таза;
– электрокардиограмма;
– эзофагогастродуоденоскопия;
– колоноскопия с биопсией;
3) консультация колопроктолога.


!Важно, что консультации гинеколога, уролога, невропатолога, физиотерапевта проводятся при наличии соответствующих показаний. При обследовании пациента и выставлении диагноза очень важным условием является соблюдение правила:
не относить к больным с СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях кишечника, а
также при патологии других органов и систем. Эти признаки именуются «симптомами тревоги», или «красными флагами».
Ряд авторов дополняют этот список следующими признаками: наличием артрита и дерматита, признаками дисфункции щитовидной железы, мальабсорбцией и др. Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в кале при геморрое.

Для пациентов, которые имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомов тревоги, объемного дополнительного обследования не требуется. Излишнее дообследование может быть не только дорогостоящим, но и даже вредным. Объем дообследования основывается на возрасте пациента, продолжительности и тяжести
симптомов, психосоциальных факторах, симптомах тревоги и семейном анамнезе желудочно-кишечной патологии и др. У пациентов, соответствующих критериям
СРК, ключевым моментом диагностики СРК является не чрезмерное дообследование, а проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза.
Дифференциальная диагностика СРК проводится со  следующими заболеваниями и состояниями (рис. 3):
– кишечными инфекциями (бактериальными, вирусными, амебными);
– воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
– синдромом мальабсорбции (постгастроэктомическим, панкреатическим, энтеральным);
– патологическими состояниями со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение);
– психопатологическими состояниями (депрессия,синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации);
– нейроэндокринными опухолями (карциноид,VIPома);
– эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз);
– функциональными состояниями у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс);
– гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, повторные гинекологические операции);
– проктоанальной патологией (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва);
– пищевыми реакциями на кофеин, алкоголь, другие продукты питания, их объем и характер;
– реакциями на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа, желчных кислот, антибиотиков).


! В настоящее время существует эффективный алгоритм диагностики и лечения СРК с учетом анализа симптомов тревоги, выделения ведущего симптома и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования.
Выбор и проведение адекватной терапии СРК невозможны без оценки степени тяжести состояния больных с функциональными заболеваниями кишечника (табл. 1).
Римские критерии III пересмотра содержат рекомендации по лечению больных с СРК, которые включают в себя общие мероприятия, назначение лекарственных
средств  и применение методов психотерапии. Список рекомендуемых лекарственных препаратов составлен в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли), однако доступность препаратов в разных странах отличается.
Спазмолитики в Римских критериях III указаны в разделе ведущего клинического симптома – «боль в животе», хотя основной патогенетический механизм фор-
мирования СРК – расстройство моторики кишечника. Однако несомненно, что спазмолитики играют ведущую роль и в нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации. В регуляции моторно-эвакуаторной функции участвуют следующие группы препаратов:
1) прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), реализующие свой эффект через допаминовые рецепторы;
2) модуляторы (регуляторы) моторики кишечника тримебутин (Тримедат и др.) – стимулятор энкефали-новых рецепторов, лоперамид и т.п.

– агонист ?-опио-идных рецепторов;
3) спазмолитики 
– нейротропные (антихолинергические средства -бускопан и др.);
– фосфодиэстеразы типа IV – папаверин, дротаверина хлорид (Но-шпа);
– блокаторы кальциевых каналов – частично избирательного действия – пинаверия бромид – дицетел и отилония бромид – спазмомен;
– блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин);
4) агонисты (тегасерод и др.) и антагонисты периферических серотониновых рецепторов (алосетрон, силансетрон и т.д.);
5) комбинированные препараты: метеоспазмил (альверин+симетикон).
Одним из наиболее эффективных миотропных спазмолитиков прямого действия является препарат Дицетел (пинаверия бромид).
"
Пинаверия бромид является антагонистом кальция с высокоселективным спазмолитическим действием в отношении гладких мышц кишечника. Это определяет его терапевтическое применение при боли в животе, кишечной дисфункции и кишечном дискомфорте, обусловленных СРК у взрослых.
Пинаверия бромид (Дицетел) обладает уникальным двойным механизмом действия.

Во-первых, он блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток толстой кишки.

Во-вторых, пинаверия бромид подавляет спазм кишечной мускулатуры, вызванный пищеварительными гормонами и медиаторами, такими как холе-
цистокинин и субстанция P (Christen, 1995). Эти вещества играют ключевую роль в этиологии гиперчувствительной кишки – характерного признака СРК. Таким образом, пинаверия бромид – миотропный спазмолитик, действующий на гиперактивный кишечник на двух фундаментальных уровнях."
Степень тяжести СРК

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Не отягощены психоэмоциональными

проблемами

Отягощены психоэмоциональными

проблемами

Упорное течение, резистентное к лечению

Редко обращаются к врачу

Отмечается временный, но положительный

результат лечения

Верят, что в формировании болезни
играют роль психоэмоциональные факторы

Часто общаются с гастроэнтерологом

Реже отмечают улучшение от проводимого лечения

Прослеживается связь болезни
с психоэмоциональными трудностями

Сопутствуют психоэмоциональные
нарушения в форме тревоги, депрессии и др.
Все больные стремятся часто общаться
с гастроэнтерологом
Больные нередко отрицают роль
психоэмоциональных факторов
в формировании болезни

 

 

Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК

 

Клинический симптом

Препарат

Доза

Диарея

Лоперамид

Холестирамин 

Алосетрон

2–4 мг в сутки (максимально до 12 мг)


4 г при приеме пищи

0,5–1 мг 2 раза в сутки (при тяжелом течении СРК у женщин)

Запоры

Псиллиум

Метилцеллюлоза

Поликарбофил кальция

Лактулоза

Сорбитол (70%)

Полиэтиленгликоль 3350

Тагасерод

Магния гидроксид

 

 

3,4 г 2 раза в сутки во время приема пищи (затем индивидуальный подбор дозы)

2 г 2 раза в сутки во время приема пищи (затем индивидуальный подбор дозы)

1 г 4–5 раз в сутки

10–20 г 2 раза в сутки

15 мл 2 раза в сутки

17 г в 200 мл воды 4 раза в сутки

6 мг 2 раза в сутки (при СРК у женщин)

2–4 столовые ложки 4 раза в сутки





 

Боли в животе

Спазмолитики
Трициклические антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного

 

4–5 раз в сутки

Начинать с 25–50 мг (затем индивидуальный подбор дозы)
Начинать с малых доз с последующим повышением дозы

 

 





© 2009-2015 OOO «Лабораторные технологии»
Телефон/факс : +7 (342)291-21-91, 205-52-90
E-mail: labt1@yandex.ru