С.М.Рыкова Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва В статье представлено описание нормального функционирования кишечника, классификация запоров по этиологии, патогенезу, длительности, основные принципы дифференциальной диагностики. Лечение запоров после исключения органической патологии начинают с модификации образа жизни, коррекции рациона питания, употребления достаточного количества воды. Дана характеристика слабительных средств в соответствии с группами: объемные, осмотические, стимулирующие работу кишечника, мягчительные, прокинетики. Для мягкой коррекции запора прибегают к препаратам, содержащим травяные экстракты, выполняющие роль природных слабительных. Ключевые слова: запор, слабительные средства, плоды сливы домашней, экстракт плодов шиповника, экстракт слоевища ламинарии пальчаторассеченной, экстракт корнеплода свеклы обыкновенной, экстракт семян подорожника блошного, экстракт травы золототысячника обыкновенного.
The Use of Herbal Remedies in Treatment of Constipation S.M.Rykova I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow The article describes the normal functioning of the intestine, the classification of constipation by etiology, pathogenesis, and duration, the basic principles of differential diagnosis. Treatment of constipation after the elimination of organic pathology begins with lifestyle modification, correction of the diet, the use of sufficient amounts of water. The characteristics of laxatives are given according to the following groups: volumetric, osmotic, stimulating the work of the intestines, emollient, prokinetics. For a soft constipation management it is advised to resort to drugs containing herbal extracts, performing the role of natural laxatives. Keywords: constipation, laxatives, common plum fruits, dog rose extract, extract of palmatisected sea tangle thallus, extract of common beet root, ispaghula seed extract, common centaury extract.
На настоящий момент в нашей стране одной из серьезных медицинских и социальных проблем являются запоры. В развитых странах запорами в той или иной степени страдают от 30 до 50 % трудоспособного населения и от 5 до 20 % детей [1]. У пожилых людей запор встречается в 5 раз чаще, чем у лиц молодого возраста [2, 3]. Учитывая распространенность и неизбежные последствия запоров, приводящие к тяжелым последствиям, в настоящее время гастроэнтерологи всего Мира пытаются разобраться в этой проблеме.
Нормальное функционирование кишечника
Толстая кишка выполняет сократительную и накопительную функцию. Пищеварение в толстой кишке практически отсутствует. Здесь всасываются вода и электролиты, глюкоза, некоторые витамины и аминокислоты, продуцируемые большим количеством микроорганизмов, которые утилизируют оставшиеся неусвоенными питательные вещества. Выделяют два вида сокращения толстого кишечника. Циркулярное сокращение или сегментация приводит к перемешиванию содержимого, в результате такого типа сокращений облегчается всасывание воды и электролитов. В поперечно-ободочной кишке происходят преимущественно перемешивающие движения в форме циркулярных сокращений, не дающие пропульсивного эффекта и делающие кишечное содержимое более твердым. В сигмовидной кишке перистальтические сокращения или пропульсивные волны возникают несколько раз в день и проталкивают содержимое кишки, продвигают фекальный комок к прямой кишке. Сократительная активность усиливается после приема пищи. После каждого большого приема пищи, примерно 3–4 раза в день, возникает гастроцекальный рефлекс. Перистальтические волны больших движений ободочной кишки достигают прямой кишки. Наполнение прямой кишки калом вызывают растяжение ее стенки и позыв к дефекации [4, 5]. Дефекация обеспечивается повышением внутрибрюшного давления в результате сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы в процессе натуживания, расслабляются сфинктеры заднего прохода. По завершении акта дефекации происходит быстрое повышение активности наружного сфинктера и тазового дна. Регулярное торможение дефекации может адаптировать механорецепторы к повышенному интраректальному давлению. В результате дефекационный рефлюкс и позыв к дефекации будут возникать лишь при более высоком интраректальном давлении [6].
Классификация запоров
Число актов дефекации в норме должно быть не менее 3 раз в неделю и не более 3 раз в день. Запор – это стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор представляет собой синдром, отражающий нарушение опорожнения кишечника, к чему можно отнести увеличение интервалов между актами дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой), затруднение акта дефекации (даже при сохранении нормальной периодичности стула), чувство недостаточного опорожнения кишечника. Запоры подразделяются на первичные и вторичные. К первичным запорам относятся аномалии и пороки развития толстой кишки и ее иннервации [5, 7–9]:
Долихосигма.
Долихоколон.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – может развиваться форма СРК с запором, при которой более чем в 25% дефекаций форма стула 1–2 по Бристольской шкале; менее чем в 25% дефекаций – 6–7 по Бристольской шкале.
Функциональный запор – это запор, при котором с помощью доступных методов исследования не удается выявить каких-либо структурных или метаболических нарушений, послуживших причиной нарушения стула. Должно быть соответствие Римским критериям 4-го пересмотра по функциональному запору, включать два или более из следующих признаков: натуживание по меньшей мере в четверти всех актов дефекации, твердый или фрагментированный кал по меньшей мере в 25% актов дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника после не менее чем 25% актов дефекации и при оценке консистенции кала следует ориентироваться на Бристольскую шкалу формы кала (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции кала, ощущение препятствия в аноректальной области не менее чем в 25% актов дефекации, необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника не менее чем в 25% актов дефекации; менее трех актов дефекации в неделю, жидкий кал только после приема слабительных. При этом у больных нет достаточных критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника.
Мегаколон.
Синдром Пайра – высокая фиксация селезеночного изгиба ободочной кишки под диафрагмой, что может способствовать задержке газов и кишечного содержимого в данном участке.
Синдром Хилайдити – аномалия толстой кишки, при которой правый изгиб ободочной кишки расположен между диафрагмой и печенью.
Болезнь Гиршпрунга – врожденное повреждение внутристеночных нервных сплетений, характеризующееся наличием зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки с расширением и удлинением вышележащих отделов. Запор может развиваться в рамках функциональных нарушений, таких как функциональный запор, синдром раздраженного кишечника, аноректальные расстройства. Вторичные или симптоматические запоры развиваются по разнообразным причинам:
Заболевания и повреждения толстой кишки, болезненные процессы в аноректальной области (ректоцеле, анальная трещина, осложненный геморрой, выпадение прямой кишки, дивертикулит, ишемический колит).
Метаболические и эндокринные расстройства, обменные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, порфирия).
Неврологические нарушения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, поражение спинного мозга и др.).
Системные заболевания (амилоидоз, системная красная волчанка, полиомиозит, дерматомиозит).
Прием лекарственных препаратов (опиаты, атхихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, антагонисты кальция, противосудорожные, препараты железа, препараты кальция).
Хроническая интоксикация (профессиональная интоксикация тяжелыми металлами: ртутью, свинцом).
При беременности развивается гестационный запор, который связан с повышенным образованием прогестерона, а также с механическим сдавлением толстой кишки маткой.
Неправильное питание может спровоцировать развитие запора, который развивается в результате уменьшения объема потребляемой пищи и воды, уменьшения в рационе пищевых волокон, избыточном потреблении белков животного происхождения, в результате повышенной внекишечной потери жидкости (полиурия).
Образ жизни является важным фактором в развитии запора. Запор может развиваться при сознательном подавлении акта дефекации, при длительной гиподинамии.
Механический запор развивается в результате сужения кишки, который может быть вызван сдавлением кишки извне спаечным или опухолевым процессом, воспалительным процессом (дивертикулит), аномалией развития (стеноз заднего прохода), внутрипросветной обструкцией толстой кишки (опухоль, инвагинация).
Идиопатический запор связан с нарушением моторной функции толстой кишки неизвестной этиологии [5, 9].
объемные средства (разбухающие, увеличивающие объем кишечного содержимого);
осмотические средства: солевые слабительные, сахароспирты, полиэтиленгликоль;
раздражающие – антрахиноны, препараты на основе соединений дифенилметана;
прокинетики;
мягчительные средства.
К объемным слабительным средствам относят пищевые волокна – целлюлоза, лигнин, пектин, гумми, волокна подорожника; полисахариды – отруби, препараты на основе подорожника, морской капусты, инжира, сливы; синтетические полисахариды – гемицеллюлоза. Препараты назначаются при лечении запора, когда слабительные средства используются впервые. Препараты наиболее эффективны при запоре с нормальным транзитом. Объемные слабительные назначают на длительное время, безопасны для систематической поддержки нормального стула. Время наступления эффекта составляет от 12–24 ч до несколько недель. Объемные слабительные увеличивают объем кишечного содержимого за счет впитывания воды и уменьшения ее всасывания эпителиоцитами кишечника, вызывают раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания [9]. Принимать объемные слабительные лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2–3 стакана жидкости в день дополнительно [6]. К побочным эффектам объемных слабительных на основе пищевых волокон относят повышенное газообразование, формирование «каловых завалов» вплоть до развития непроходимости при гипотонии толстой кишки. Для нивелирования повышенного газообразования дозу препарата увеличивают постепенно. При наличии у пациентов спаечного процесса в брюшной полости, назначение объемных слабительных может привести к усилению болевого синдрома. Объемные слабительные не применяют для лечения запора при болезненных процессах в аноректальной зоне, после родов и также запора, сопровождающегося недержанием кала. К осмотическим слабительным относят натрия сульфат (глауберова соль), магния сульфат, соль карловарская, полиэтиленгликоль, лактулоза, лактитол. Осмотические слабительные привлекают воду в просвет кишечника по осмотическому градиенту, в результате происходит увеличение объема содержимого. Задержка воды в кишечнике способствует размягчению каловых масс и улучшению их продвижения. Солевые осмотические слабительные назначают эпизодически при лечении хронического запора или при лечении острого запора. Время наступления эффекта варьирует от 2 до 48 ч. К побочным эффектам осмотических солевых слабительных относят диарею, расстройства электролитного обмена: гипермагниемия при применении солей магния, гипокалиемия, атрофию слизистой и мышечной оболочки кишечника при систематическом приеме, при почечной недостаточности возможно появление гиперфосфатемии и гипокальциемии. Полиэтиленгликоль, лактулоза, лактитол – наиболее изученные представители данной группы слабительных. Принцип действия осмотических слабительных на основе макрогола: полимерные молекулы активно присоединяют молекулы воды и разбухают в просвете кишечника за счет чего происходит увеличение объема содержимого и облегчение его продвижения. Благодаря своей высокой молекулярной массе макрогол не всасывается, не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте и не влияет на нормальную микрофлору кишечника, не выводит витамины и соли из организма и не раздражает слизистую кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, вздутие живота, боли в животе, диарею, психическую зависимость. Лактулоза представляет собой синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, который подвергается бактериальной ферментации и гидролизу в толстой кишке преимущественно бифидобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечным продуктом метаболизма лактулозы являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК). КЖК оказывают гипохолестеринемическое, гиполипидемическое, антипролиферативное, пребиотическое действие. Лактулоза, лактитол, инулин обладают двойным механизмом действия: восстанавливают толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидо- и лактогенными пребиотиками, и увеличивают объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и увеличения бактериальной биомассы, что способствует возрастанию объема фекалий и стимуляции перистальтика. Дозу лактулозы подбирают индивидуально. При лечении запоров взрослым обычно назначают от 15 до 45 мл в первые 3 дня, потом переходят на поддерживающую дозу 10–25 мл. Препарат лучше принимать 1 раз каждый день утром во время еды. Лактитол следует принимать однократно, всю суточную дозу сразу за один прием, у взрослых суточная доза составляет 20 г ( 4 чайные ложки препарата) [5]. К мягчительным средствам относят вазелиновое масло, растительные масла: миндальное, оливковое масло, свечи с глицерином, докузат натрия. Мягчительные средства оказывают размягчающее и легкое раздражающее действие, докузат натрия снижает поверхностное натяжение и способствует насыщению каловых масс водой при достаточном употреблении воды. Терапевтическая ниша мягчительных средств включает эпизодический прием препарата при копростазе у людей пожилого возраста, при ограничении подвижности, профилактику запоров у пациентов, которые не могут напрягаться при дефекации (болезненные процессы в аноректальной области, послеродовый период). К побочным эффектам мягчительных слабительных относят местное раздражающее действие, снижение рефлекса на дефекацию при длительном приеме, подтекание кала, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Слабительные раздражающего действия стимулируют моторику кишечника и его пропульсивную сократительную способность, увеличивают секрецию слизи. К слабительным средствам раздражающего действия относят препараты на основе соединений дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия), антрахиноны (препараты сенны, крушины, ревеня, алоэ). Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают ее перистальтику. Секреторное действие реализуется посредством стимуляции аденилатциклазы на мембране энтероцитов и увеличением синтеза внутриклеточного цАМФ, что приводит к активной секреции электролитов и жидкости в просвет кишки с одновременным уменьшением всасывания. В результате данного механизма действия развивается секреторная диарея, которая может привести при длительном приеме препаратов к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям. Стимуляция хеморецепторов слизистой оболочки толстого кишечника приводит к высвобождению из нервных окончаний подслизистого сплетения ряда субстанций, усиливающих перистальтику кишечника (серотонин, субстанция Р и др.) [5]. Препараты этой группы эффективны и являются наиболее распространенными среди больных. Однако основными проблемами при применении слабительных этой группы являются снижение чувствительности к препарату и потеря терапевтического эффекта, что вызывает необходимость постоянно увеличивать дозы. Побочные эффекты препаратов включают боли в животе, при длительном приеме стимулирующих слабительных возможно повреждения нервного сплетения в стенке кишечника и развитие «инертной» кишки, развитие псевдомеланоз толстого кишечника при приеме атрахинонов, развитие фотодерматоза, аллергического дерматита Стивенса– Джонса при приеме фенолфталеина. Стимулирующие слабительные назначают для лечения острых запоров, для облегчения дефекации при болезненных процессах в аноректальной области, после родов, для подготовки к исследованиям кишечника. Время наступления эффекта – 0,5–12 ч. Длительность приема стимулирующих слабительных не должна превышать 10–14 дней [8]. Антрахиноны рекомендуют принимать перед сном, так как эффект наступает через 6 ч и совпадает с пробуждением и опорожнением кишечника после завтрака, таким образом формируя рефлекс дефекации. Прием таких препаратов необходимо координировать с утренней активацией перистальтики (принимать на ночь). Слабительные средства противопоказаны при острых воспалительных заболеваниях ЖКТ, при стриктурах, при маточных кровотечениях, при почечной недостаточности (солевые слабительные), при острых лихорадочных состояниях. С осторожностью слабительные средства применяют в период беременности, в детском и старческом возрасте [5]. У пациентов с атоническими запорами при отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4 -рецепторов. Но данная группа препаратов имеет побочные эффекты: головную боль, тошноту, диарею, боль в животе, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата [8, 9]. У пациентов с преобладанием спастического компонента в лечении необходимо применять спазмолитики (метеоспазмил, дицетел, дюспаталин) [5]. В лечении запора активно используют препараты, созданные с использованием трав и семян, которые могут оказывать послабляющее действие. На Российском рынке появился эффективный препарат на основе растительных компонентов – Фитобаланс, который представляет собой многокомпонентный препарат. В состав Фитобаланса входят: Экстракт плодов сливы домашней (Prúnus doméstica), Экстракт плодов шиповника (Rosa canina), Экстракт слоевища ламинарии пальчаторассеченной (Laminaria digitata), Экстракт корнеплода свеклы обыкновенной (Beta vulgaris), Экстракт семян подорожника блошного (Plantago psyllium), Экстракт травы золототысячника обыкновенного (Centaurium erythraea). Каждый компонент обладает собственным действием, в результате которого Фитобаланс оказывает мягкую стимуляцию кишечника: усиливает перистальтику, улучшает эвакуаторную функцию кишечника, обладает спазмолитическим и сорбционным свойствами. Слива домашняя обладает выраженными вяжущим, очищающим и мягким послабляющим свойствами. За счет высокого содержания клетчатки, ферментов и фитонцидов плоды сливы домашней улучшают пищеварение, дезинфицируют кишечник и усиливают его перистальтику, оказывают мягкое слабительное и очищающее действие. Благодаря наличию пектинов, слива обладает способностью выводить радионуклиды из организма, оказывает детоксицирующий эффект по отношению к солям тяжелых металлов. Плоды шиповника регулируют деятельность ЖКТ и обладают мягким желчегонным действием. Флавоноидные соединения плодов шиповника в сочетании с аскорбиновой кислотой способствуют укреплению сосудистой стенки, обладают антиоксидантными и общеукрепляющими свойствами. Плоды шиповника оказывают тонизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают секрецию желудочного сока, снижают концентрацию холестерина в крови. Свекла оказывает мягкое послабляющее и очищающее действие. Клетчатка и органические кислоты, содержащиеся в свекле, стимулируют желудочную секрецию и перистальтику кишечника. Благодаря наличию магния и бетаина, свекла участвует в регуляции жирового обмена и улучшает усвояемость белков. Она способствует выведению токсинов, шлаков и «вредного» холестерина из организма. Подорожник блошный обладает легким послабляющим и обволакивающим действиями за счет выработки достаточного количества слизи. Подорожник блошный нормализует стул, увеличивая массу и мягкость кала в толстом кишечнике. Подорожник блошный способствует адсорбированию болезнетворных бактерий за счет иридоидного гликозида аукубина, содержащегося в слизи семян, и вывода из организма шлаков и «вредного» холестерина. Олеаноловая кислота, содержащаяся в подорожнике, обладает расслабляющим действием. Ламинария обладает мягким послабляющим эффектом благодаря наличию полисахаридов, которые набухают в желудочно-кишечном тракте и, увеличиваясь в объеме, вызывают стимуляцию рецепторов слизистой оболочки кишечника, способствуя его опорожнению. Полисахариды обладают гидрофильностью и адсорбционной способностью, поглощают различные эндо- и экзогенные токсины из кишечника. Содержащиеся в ламинарии фитогормоны стимулируют восстановление слизистой кишечника. Ламинария способствует уменьшению содержания общего холестерина в крови, выводу из организма радионуклидов и тяжелых металлов. Золототысячник обыкновенный стимулирует секрецию пищеварительных желез, усиливает перистальтику кишечника и оказывает легкое послабляющее действие. Золототысячник обладает мягким желчегонным действием. Ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в траве золототысячника обыкновенного, способствуют нормализации обменных процессов, улучшают работу пищеварительных ферментов. Золототысячник оказывает тонизирующий эффект на пищеварение. Обладает антиоксидантным свойством. Фитобаланс, благодаря входящим в его состав натуральным компонентам, способствует формированию кишечного содержимого, размягчению стула, нормализации перистальтики кишечника, улучшению эвакуаторной функции кишечника, выведению из организма токсинов, продуктов распада и радионуклидов, адсорбированию болезнетворных бактерий, обволакивает стенки кишечника. Учитывая полезные свойства натуральных компонентов, входящих в состав, Фитобаланс может использоваться как мягкое послабляющее средство, для нормализации работы и улучшения перистальтики кишечника. Фитобаланс применяют в качестве биологически активной добавки к пище – источника флавоноидов, дополнительного источника йода, витамина С, в качестве мягкого послабляющего средства при атонических и спастических запорах. Препарат рекомендован для приема взрослым по 1 капсуле 2 раза в день во время еды или 2 капсулы вечером, запивая достаточным количеством воды. Продолжительность приема – 2–4 нед. При необходимости прием можно повторить. Питание, богатое клетчаткой, оказывает профилактическое действие против запора, дивертикулеза толстой кишки, карциномы толстой кишки и желудка, диабета типа 2, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. В случае запоров, дивертикулеза и диабета этот эффект зависит исключительно от пищевых волокон. Отдельные пищевые волокна различаются в зависимости от конкретного вещества. Препараты из диетических волокон, такие как пшеничные отруби, семена льна или волокно сахарной свеклы, полезны при лечении запора, дивертикулеза толстой кишки и ожирения [10, 11]. Согласно международным исследованиям, Plantago psyllium количественно увеличивает объем каловых масс и содержание влаги, независимо от изменений в приеме пищи с 65–70% до 86–90%, что ведет к прохождению более «мягкого» стула [12]. В исследовании по изучению роли Plantago psyllium у 30 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки с запорами наблюдалось улучшение частоты стула и консистенции [13]. Чернослив (сушеные сливы) имеют высокое содержание клетчатки и, как считается, способствуют здоровой функции желудочно-кишечного тракта. По результатам систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований оценивалось влияние чернослива на функцию желудочно-кишечного тракта. Чернослив употребляли в пищу в дозе 100 г ежедневно на протяжении 3 нед, семена подорожника – 22 г в день. Чернослив оказался боле эффективным, чем подорожник в улучшения частоты и консистенции стула [14]. Laminaria – съедобные водоросли, используемые для регулирования симптомов пищеварения. Ламинария назначалась в дозе 100–300 мг на кг, сравнение проводилось с пробиотиками в дозе 300 мг на кг. Сообщалось, что одновременное назначение пробиотиков с морскими водорослями оказывает синергетическое терапевтическое действие. В исследовании изучалась комбинация ламинарии и пробиотиков при лечении язвенного колита. Только назначение ламинарии вызывало значительное улучшение признаков колита, таких как длина толстой кишки, гистологический балл и IL-1b и IL-6. LJE и пробиотики продемонстрировали синергический эффект по гистологическому показателю и уровням IL-1b, IL-6 и IL-12 (P40), но не IFN-g, IL-10 и IL-12 (P70). Таким образом, ламинария была эффективна в индуцировании защиты против колита у мышей и действовала синергически с пробиотиками [15]. Лечение запора остается многогранной задачей. Для выбора правильной тактики терапии необходимо учитывать механизмы развития нарушения моторики. Применение слабительных препаратов, как правило, необходимо при лечении данного состояния. Выбор слабительного препарата чреват развитием побочных эффектов, непереносимости препарата. Слабительные средства на основе экстрактов растений способствуют бережному очищению кишечника, не вызывают привыкания, могут назначаться на длительное время. Это позволяет в ряде случаев отдать предпочтение именно растительным препаратам, нежели известным слабительным лекарственным средствам.
Литература
1. Drossman D.A., Rome I.V. Functional GI Disorders. Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016; 1257–1261.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Полуэктова Е.А., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологи, гепатологии и колопроктологии. – 2017. – Т. 27. – № 3. – С. 75–83. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A., Truhmanov A.S., Poluehktova E.A., Baranskaya E.K., Shifrin O.S., Lapina T.L., Osipenko M.F., Simanenkov V.I., Hlynov I.B. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj gastroehnterologicheskoj associacii po diagnostike i lecheniyu vzroslyh pacientov s hronicheskim zaporom. Rossijskij zhurnal gastroehnterologi, gepatologii i koloproktologii. 2017; 27: 3: 75–83. [in Russian]
3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Васильев С.В., Головенко О.В., Головенко А.О., Григорьев Е.Г., Костенко Н.В., Кашников В.Н., Куликовский В.Ф., Лапина Т.Л., Маев И.В., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербулатов В.М., Тихонов А.А., Трухманов А.С., Фоменко О.Ю., Халиф И.Л., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Чибисов Г.И., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Яновой В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника Российский журнал гастроэнтерологи, гепатологии и колопроктологии. – 2014. – № 2. – С. 92– 101. / Ivashkin V.T., Shelygin YU.A., Baranskaya E.K., Belousova E.A., Vasil'ev S.V., Golovenko O.V., Golovenko A.O., Grigor'ev E.G., Kostenko N.V., Kashnikov V.N., Kulikovskij V.F., Lapina T.L., Maev I.V., Poluehktova E.A., Rumyancev V.G., Timerbulatov V.M., Tihonov A.A., Truhmanov A.S., Fomenko O.YU., Halif I.L., Hubezov D.A., Chashkova E.YU., CHibisov G.I., Sheptulin A.A., Shifrin O.S., Yanovoj V.V. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj gastroehnterologicheskoj associacii, Associacii koloproktologov Rossii po diagnostike i lecheniyu bol'nyh s sindromom razdrazhennogo kishechnika Rossijskij zhurnal gastroehnterologi, gepatologii i koloproktologii. 2014; 2: 92–101. [in Russian]
4. Trepel F. Dietary fibre: more than a matter of dietetics. II. Preventative and therapeutic uses.Wien Klin Wochenschr. 2004 Aug 31; 116 (15–16): 511–22. 5. Sadraei H., Asghari G., Emami S. Res Effect of Rosa damascena mill. flower extract on rat ileum. Pharm Sci. 2013 Oct; 8 (4): 277–84. Stevens J. et al. Comparison of the effects of psyllium and wheat bran on gastrointestinal transit time and stool characteristics. J Am Diet Assoc. 1988.
7. Hotz J., Plein K. Effectiveness of plantago seed husks in comparison with wheat brain on stool frequency and manifestations of irritable colon syndrome with constipation. Med Klin (Munich). 1994 Dec 15;. 89.(12):.645–51.
8. Lever E., Cole J., Scott S.M., Emery P.W., Whelan K. Systematic review: the effect of prunes on gastrointestinal function. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Oct; 40 (7): 750–8.
9. Ko S.-J., Bu Y., Bae J., Bang Y., Kim J., Lee H., Lee B.-J., Yoo H.H. Potective effect of laminaria japonica with probiotics on murine colitis mediators inflamm. 2014; Article ID 417814, 10 p. 10. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей. РЖГГК. – 2009. – Т. 19. – № 1. – С. 59–65. / Privorotskij V.F., Luppova N.E. Sovremennye podhody k lecheniyu funkcional'nyh zaporov u detej. RZHGGK. 2009; 19: 1: 59–65. [in Russian]
11. Understanding Constipation. A patient’s guide from your doctor and The American Gastroenterological Association.
12. WGO/OMGE. Запор. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. / WGO/OMGE. Zapor. Prakticheskoe rukovodstvo Vsemirnoj organizacii gastroehnterologov. [in Russian
13. Дэвидсон Стэнли / Под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уолкера, Дж. А.А.Хантера; Пер. с англ.; Под общей ред. Н.А.Мухина Гастроэнтерология. Гепатология. Учебное пособие. Внутренние болезни по Дэвидсону. М.: Рид Элсивер, 2009. – 192 с. / Dehvidson Stehnli / Pod red. N.A.Buna, N.R.Kolledzha, B.R.Uolkera, Dzh. A.A.Hantera; Per. s angl.; Pod obshchej red. N.A.Mukhina Gastroehnterologiya. Gepatologiya. Uchebnoe posobie. Vnutrennie bolezni po Dehvidsonu. M.: Rid Ehlsiver, 2009; 192. [in Russian]
14. Парфенов А.И. Хронический запор: методические рекомендации. ГБУЗ Моск. клин. науч. центр Центр. НИИ гастроэнтерологии. М.: Прима Принт, 2016. – 52 с. / Parfenov A.I. Hronicheskij zapor: metodicheskie rekomendacii. GBUZ Mosk. klin. nauch. centr Centr. NII gastroehnterologii. M.: Prima Print, 2016; 52. [in Russian]
15. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 632 с. / Loginov A.S., Parfenov A.I. Bolezni kishechnika. Rukovodstvo dlya vrachej. – M.: Medicina, 2000; 632. [in Russian]
Первая частная лаборатория, выполняющая полный спектр микробиологических исследований на территории Перми и Пермского края. Лаборатория оснащена современным оборудованием, персонал лаборатории – врачи и лаборанты высшей квалификационной категории, что позволяет нам гарантировать высокий уровень и качество выполнения анализов.